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　　□案例

　　朝阳区查处251件违规案

　　朝阳区人社局此前通报，朝阳对辖区内违反医保规定的现象立案251件，停止社保卡使用11人，限制报销12人;查处定点医疗机构骗取医疗保险基金支出案件3起;开出罚单8张，共追回医保基金11.16万元，罚款42.87万元。根据跟踪摸底，99%被约谈过的相关责任人，已经能够端正就医行为，重复开药、超量开药、医疗机构骗保的现象也得到一定遏制。

　　在查处的违反医保规定的251件案件中，涉嫌个人违规的242件，涉嫌定点医疗机构违规的8件，涉嫌定点药店违规的1件。大部分问题均发生在本区一级定点医疗机构和营利性定点医疗机构，二级以上定点医疗机构的医疗骗保行为较少。

　　据医保监察大队分析，本市医疗违规现象花样不断翻新，手法更趋于隐秘性。定点医疗机构的主要手法有“项目替换”、“挂床住院”、“外包科室”等。参保人员个人违规方面，手法主要是出借社保卡、跨院重复开药等，跨院重复开药又主要包括开药自用、用自己的社保卡为亲戚朋友开药和倒卖医保药品等几种常见形式。

　　口腔科违规案涉案金额最高

　　查处的案件中，涉案金额最高的是某二级医院口腔科违规案件。2012年底，医保监察大队接到举报，反映北京某机场医院涉嫌存在违反医疗保险规定的行为。大队接报后立即立案开展调查工作，走访医疗机构、当事医生，提取监控录像，通过筛查该医院口腔科医师李某的“门诊日志”，掌握了大量一手证据后发现：李某将2012年35名患者所做的镶牙、烤瓷冠等医保范围外门诊项目分解、替换成牙周炎、牙髓炎等医保范围内治疗项目，造成基金损失4.7万元。

　　掌握充分证据后，大队责令该医院退回所得违法款项4.7万元，并按照医保基金损失5倍的高限，依法对其作出20余万元的行政处罚。同时，暂停了李某的医保医师资格。朝阳区医疗保险行政部门规定：医保医师资格第一次被停，半年后可以重新申请;第二次被停，两年后可以重新申请;第三次被停，将终身不可申请。除了对医生进行处罚外，对违反医保规定的定点医疗机构，也会根据情节轻重进行处理。违规情况严重的医疗机构将被解除协议直至取消定点资格。

　　朝阳区医保中心在数据筛查中发现，参保人常某的社保卡存在跨院超量开药的异常现象。经查证，常某将自己的社保卡给亲属使用，借卡人连续在不同的定点医院开出大量治疗心脑血管及其它慢性病药品，共骗取医疗保险基金10105.81元。监察员依法对常某的违法行为做出了处理，责令其退还骗得的医疗基金费用，并给予常某骗保数量2倍，即20211.62元的行政处罚。

　　■惠民新举

　　社区医院刷卡结算

　　据介绍，本市计划于今年内在东城、西城、朝阳、海淀、丰台、石景山6个城区的142家社区卫生服务中心先行试点实现刷卡结算。

　　记者获悉，在北京城六区142家社区卫生服务中心推行就诊缴费刷卡结算便民措施，被北京市政府列入“2013年度政府为民办实事”项目。项目的主办单位是北京市卫生局，协办单位是北京市财政局、北京六城区区政府。具体实施工作由市卫生局财务处牵头，基层卫生处协助。项目推进工作按照“先试点、后推广;先城区、后郊区”的分步实施原则，逐步推进本市基层医疗机构POS机刷卡结算工作。

　　130家医院实现刷卡结算

　　为推进此项工作，北京市卫生局与协办单位北京市财政局已联合印发了相关《通知》，其中明确了社区卫生服务中心开户行选择、刷卡手续费减免、有关费用纳入预算等事项，要求各区县正式启动基层医疗卫生机构就医刷卡结算试点工作，并鼓励非试点区县在条件比较成熟的社区卫生服务中心自行开展就医刷卡结算试点工作。

　　截至目前，142家社区卫生服务中心中，已有130家实现刷卡结算，完成率92%。其中，朝阳区社区卫生服务中心数量最多，有42家，目前已有41家可以刷卡结算，完成率98%。

　　非试点地区10家装POS机

　　据悉，非试点区县目前已有10家社区卫生服务中心安装了银行POS机。

　　下一步，北京将继续推进试点区的社区卫生服务中心POS机装机工作并实现刷卡结算。对非试点区县社区卫生服务中心，首先在城镇人口密集区域社区卫生服务中心开展就医刷卡结算便民服务，计划在2014年1月启动逐步推进完成。条件已成熟的社区卫生服务中心，现在即可实施就医刷卡结算。